Niet-hemolytische reactie (NHR), waarschijnlijk?

Indeling van een casus in meldcategorie en imputabiliteit.

Een 42-jarige mannelijke MDL patiënt (colitis ulcerosa) wordt al enige tijd behandeld met onder andere Ferinject en transfusies wegens progressieve ferriprieve anemie. Hij heeft in toenemende mate klachten van moeheid en dyspnoe en er is nu een beeld met pancytopenie ontstaan en verdenking op een beenmergprobleem.

Bij een Hb van 4,8 mmol/L krijgt patiënt opnieuw transfusie met 2 erytrocytenconcentraten (EC). Het eerste EC is zonder problemen toegediend. Na ongeveer 10 minuten inlopen van het tweede EC krijgt patiënt een koude rilling en zijn temperatuur loopt op tot maximaal 38,3 °C. Patiënt krijgt wegens de temp.stijging 1000 mg paracetamol i.v., de transfusie wordt definitief gestaakt en onderzoek naar de reactie wordt ingezet.

Vitale functies	Dag 3 van de ziekenhuisopname					Dag 4	Dag 5
	7:41	bij start EC1 (ca 11:20)	bij start EC2 (ca. 16:30)	bij reactie (ca 17:00)	23:19	7:46	7:44
temp	37,2	36,6	36,1	38,2	37,2	37,8	37,4
tensie	95/55	118/75	130/74	121/56	129/74	108/69	114/68
pols	87	87		80	89	80	78
O2 saturatie	93	95			100	97	98
Lab uitslagen	voor transfusie			na reactie
Hb	4,8			5,9
LDH	255			249
Bili	8			48
Hapto	0,6			0,6

Het bloedgroepserologisch onderzoek levert geen bijzonderheden op en er zijn ook geen aanwijzingen voor hemolyse. De kweken van beide EC’s blijven negatief, maar de bloedkweek van patiënt is positief voor Enterococcus casseliflavus.

Patiënt wordt onder andere behandeld met cefuroxim, metronidazol en amoxicilline/clavulaanzuur en hij herstelt van de reactie. Bij TRIP wordt de reactie (in eerste instantie) gemeld als Niet-hemolytische reactie, ernstgraad 1 en imputabiliteit waarschijnlijk.

Bespreking
Er zijn een aantal aspecten in deze casus die interessant zijn om even bij stil te staan.

Als eerste valt op dat het belangrijk is dat de uitgangswaarde van de temperatuur voor transfusie in deze casus daadwerkelijk kort voor transfusie is gemeten en vastgelegd op het transfusieformulier. Daardoor is de temp.stijging van ≥ 2 °C geconstateerd. Soms wordt, strijdig met de richtlijn, als uitgangswaarde de temperatuur van een (veel) eerdere meting aangehouden waardoor er bij een eventuele reactie geen goede beoordeling van een temperatuursverandering kan zijn. Wanneer in deze casus bijvoorbeeld was uitgegaan van de meting van 7:41 uur dan zou er maar ongeveer 1 °C stijging zijn geconstateerd en zou er wellicht niet besloten zijn om direct bij de reactie bloedkweken af te nemen.

Als tweede de vraag hoe we de samenhang van transfusie, de waargenomen symptomen en de aangetoonde sepsis moeten inschatten. Op diverse manieren kan het toedienen van bloed leiden tot ontstaan van een koude rilling en temperatuursverhoging. Te denken valt aan serologische incompatibiliteit en hemolyse (Acute hemolytische transfusiereactie, AHTR) of een reactie op bijvoorbeeld cytokinen in het bloedproduct (Niet-hemolytische transfusiereactie, NHTR). De onderzoeken tonen geen serologische incompatibiliteit of hemolyse aan, maar er is wel een bacteriëmie gevonden. In de dagen voor transfusie had patiënt geen koorts en er was ook geen sprake van verhoogde infectieparameters, dus er was toen geen reden om bloedkweken van patiënt af te nemen. Het kan een toevallige samenloop van omstandigheden betreffen, maar het is ook niet uitgesloten dat het toedienen van bloed een stimulerende invloed heeft gehad op het actief worden van een sluimerende infectie bij de patiënt. De kweken van de bloedproducten lieten geen groei zien, overdracht van de infectie via één van de EC’s is daardoor niet aannemelijk.

Wat valt er te zeggen over Enterococcus casseliflavus? Dit zijn beweeglijke bacteriën die voorkomen in de normale darmflora. Een klein percentage van de sepsis gevallen door enterokokken wordt veroorzaakt door E. casseliflavus, de bron van de infectie is meestal abdominaal/galwegen. Het is een type enterokokken met VanC2 genotype die een intrinsieke verminderde gevoeligheid voor vancomycine hebben maar die wel gevoelig zijn voor teicoplanine en amoxicilline. Dit in tegenstelling tot vancomycine en amoxicilline resistente enterokokken (VRE) zoals E. faecium en E. faecalis (VanA en VanB genotype) waarbij er sprake is van verkregen resistentie en die bij de bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) horen.

Tot slot de diagnose van de reactie: indeling in een meldcategorie. In deze casus bestaat oorspronkelijk de DD uit:

• AHTR, echter geen hemolyse aangetoond
• NHTR, dit is een diagnose bij uitsluiting, er mogen geen aanwijzingen zijn voor een bacteriële oorzaak
• Post-transfusie bacteriëmie/sepsis, dit geeft aan dat bacteriëmie als meest aannemelijke oorzaak wordt beschouwd en er een tijdsrelatie is tussen de transfusie en ontstaan van symptomen passend bij bacteriëmie

TRIP melding: Post-transfusie bacteriëmie/sepsis, ernstgraad 1, imputabiliteit mogelijk