Patiënt (A) uit de melding van de maand november 2014 heeft een oproep gekregen voor een ingreep. Tevoren moet poliklinisch bloed worden afgenomen voor onderzoek waarbij ook de bloedgroep moet worden bepaald. Deze bloedgroep geeft opnieuw een discrepantiemelding in het laboratorium informatie systeem (LIS). In 2002 is op twee onafhankelijke momenten O pos bepaald, maar nu wordt de bloedgroep als A pos beoordeeld.

Tijdens de vorige opname van patiënt A werd geconstateerd dat er 2 personen zijn met dezelfde woonplaats, achternaam, voorletter en geboortedatum. Patiënt B met bloedgroep O pos werd in 2001 ingeschreven in het ZIS, toen werd het BSN van patiënten nog niet geregistreerd. In 2007 werd patiënt A ingeschreven, hierbij werd het BSN van de patiënt wel vastgelegd. De gegevens van beide patiënt A en patiënt B zijn toen abusievelijk samengevoegd. Na het samenvoegen van de gegevens is patiënt B niet meer in dit ziekenhuis geweest voor onderzoek of behandeling.

Na ontdekking van deze fout eind 2014 is een nieuw EPD gemaakt en zijn de gegevens van patiënt A (met daarbij alle onderzoeken uit 2014 die met zekerheid bij patiënt A werden verricht) onder een nieuw patiëntnummer voor patiënt A ingevoerd in het ZIS. Alle oude formulieren en etiketten die aanwezig waren op de verpleegafdeling werden verwijderd. De gegevens ouder dan 2014 zijn in het ZIS blijven staan onder het patiëntnummer dat in 2001 aan patiënt B was toegekend. De gegevens van patiënt B kunnen alleen door een baliemedewerker weer worden opgeroepen indien patiënt B zich meldt in het ziekenhuis, het woonadres van patiënt B staat op onbekend en er is een waarschuwing over dit voorval bij geplaatst, die waarschuwing is echter alleen zichtbaar voor baliemedewerkers.

Hoe is het mogelijk dat er toch weer een melding van bloedgroepdiscrepantie verschijnt bij het bepalen van de bloedgroep van patiënt A?

Patiënt A was kort voordat de oude formulieren en etiketten van de afdeling werden teruggehaald naar huis gegaan. Toen patiënt A voor het bloedonderzoek kwam meldde hij zich niet bij de inschrijfbalie maar direct bij het laboratorium en met een formulier dat meegegeven werd bij ontslag na zijn vorige ziekenhuisopname. Dit formulier was nog een oud formulier waarop het patiëntnummer van patiënt B was gebruikt. Bij het inscannen van het patiëntnummer werden hierdoor de oude gegevens (van voor 2014) in het LIS voor patiënt A geopend en werd zijn historische bloedgroep weer O pos.

Na de tweede maal bloedgroepdiscrepantie is ook in het LIS een waarschuwing toegevoegd bij patiënt B. Tevens werd patiënt A gevraagd om alle oude stickers en aanvraagformulieren die hij eventueel nog in bezit had weg te gooien. Dit voorval onderstreept nogmaals het belang van goede identificatie en verificatie bij iedere registratie van patiëntgegevens. En toont tevens hoe lastig het is om een fout in de registratie van patiëntgegevens ongedaan te maken.