december 2012
In een ziekenhuis worden twee patiënten met de ziekte van Wegener behandeld met plasmafiltratie. Bij de plasmafiltratie zijn per patiënt 8 eenheden fresh frozen plasma (FFP) nodig. Omdat het ontdooien van 16 eenheden plasma voor beide patiënten enige tijd in beslag neemt, wordt met het transfusielaboratorium afgesproken dat de plasmafiltratie tijdig aangekondigd wordt en FFP tijdig wordt aangevraagd. Indien plasmafiltratie op maandag plaatsvindt, zal uiterlijk zondag FFP besteld worden. Op zondagmiddag is nog geen bestelling ontvangen. De analist informeert bij de verpleegkundige of de plasmafiltraties maandag doorgaan. De verpleegkundige bevestigt dat er plasmafiltraties voor beide patiënten gepland zijn. Er wordt niet besproken of er FFP aangevraagd moet worden. De analist gaat ervanuit, dat er conform eerdere plasmafiltraties 8 FFP’s per patiënt nodig zijn en geeft door aan de dagdienst dat er op maandagochtend 16 FFP’s ontdooid moeten zijn. Als de dagdienst doorbelt dat de FFP’s klaarliggen, blijkt dat de plasmafiltraties uitgevoerd zullen worden met albumine in plaats van FFP. Uiteindelijk kunnen 10 FFP’s nog gebruikt worden voor andere patiënten. Zes eenheden zijn nodeloos verloren gegaan. Dit incident wordt aan TRIP gemeld als overig incident door een beoordelingsfout. Hoewel er duidelijke afspraken waren gemaakt over de plasmafiltraties en het aanvragen van FFP’s leidt het goedbedoelde eigen initiatief van de analist helaas tot het verloren gaan van bloedproducten.
Hoe kom je tot de keus voor de aard van het incident?
TRIP vraagt om de aard van het incident: de 1e fout in de tijd gezien zo goed mogelijk in te delen in een bepaald type fout. TRIP probeert hiermee de oorzaak van incidenten en de trends daarin meer inzichtelijk te maken, zodat eventuele verbeteracties aanbevolen kunnen worden.
Deze melding werd eerst ingediend met als aard incident communicatiefout. Later werd dit door de melder gewijzigd naar beoordelingsfout.
De visie van TRIP:
In deze casus kom je, wanneer je 1 stap terugkijkt, uit bij het telefoongesprek van de analist met de behandelafdeling. Hierin stelt de analist niet de juiste vraag. Het is voor het laboratorium eigenlijk niet belangrijk of de plasmafiltratie nog steeds gepland staat voor de volgende dag, de essentiële vraag is of er de volgende dag FFP’s voor beide patiënten klaar moeten liggen. Dat zou je inderdaad communicatiefout kunnen noemen.
Maar was dit wel de 1e fout in deze casus? Waarom ging de analist navragen of de plasmafiltratie nog door zou gaan? Wanneer je de casus leest bekruipt je het gevoel dat het bij het lab aankondigen van de plasmafiltratie de trigger was voor de analist om te verwachten dat er FFP’s nodig zouden zijn. Navraag bij de melder van deze casus leert dat er een duidelijke afspraak was gemaakt met de behandelafdeling dat er tijdig FFP’s aangevraagd zouden worden indien deze nodig waren. Iedereen die in een ziekenhuis werkt weet echter dat er hectische situaties kunnen zijn, waardoor afspraken soms niet goed uitgevoerd worden. Checken of iets vergeten is kan dus ook erg nuttig zijn. Moeten we zeggen dat de analist een beoordelingsfout heeft gemaakt toen hij er voor koos om navraag te doen?
Wat in deze casus ook meespeelt, is het feit dat bij plasmafiltratie niet altijd FFP’s nodig zijn, soms wordt gekozen voor toediening andere infusievloeistoffen (bv fysiologisch zoutoplossing) met aanvulling van albumine. Je kunt je afvragen of de analist zich daarvan bewust was, of dat hij veronderstelde dat in geval van plasmafiltratie altijd FFP’s nodig zouden zijn. Tevens is het de vraag of de analist dat wel moest weten. Waar mensen van verschillende disciplines samenwerken is het belangrijk om enig inzicht te hebben in elkaars werkzaamheden, maar door snelle ontwikkeling op allerlei gebieden is het een utopie om te verwachten dat ieders kennis altijd up-to-date is. Is er een communicatiefout gemaakt door niet duidelijk uit te leggen dat er niet bij iedere plasmafiltratie FFP’s nodig zijn? Of is er een beoordelingsfout gemaakt bij het stellen van de vraag of bij de interpretatie van het antwoord van de afdeling?
Uit deze casus kan geleerd worden dat communiceren lastig is. Er was een goede afspraak over het aanvragen van FFP’s bij een plasmafiltratie. De verantwoordelijkheid voor deze handeling was vastgelegd. De analist liet een grote betrokkenheid en pro-actieve werkhouding zien door zelf te informeren naar de geplande plasmafiltratie, maar stelde hierbij helaas niet de juiste vraag. In dit geval is uiteindelijk gekozen voor een beoordelingsfout in plaats van een communicatiefout als aard incident. Deze casus illustreert daarmee ook dat het analyseren van een incident en het bepalen en benoemen van de 1e fout niet simpel is.