“Beestjes” in het bloed?
Casus 1
Een hematologie patiënt (B pos) krijgt wegens trombopenie bij multiple myeloom eerst een B neg en aansluitend een O pos trombocytenconcentraat (TC) toegediend. Bij afsluiten van de transfusie klaagt patiënt over jeuk aan hoofd en armen. Even later krijgt hij een koude rilling die ongeveer 15 minuten aanhoudt. Er worden geen oplopende temperatuur of andere symptomen waargenomen. De klachten nemen snel weer af en ongeveer anderhalf uur later kan de patiënt huiswaarts. Na de koude rilling zijn bloedkweken afgenomen en ook van beide toegediende TC’s wordt een kweek gemaakt. De bloedkweek van patiënt laat geen groei zien, het O pos TC wordt positief bevonden: Micrococcus luteus. Van Sanquin is er geen bericht van positieve bacteriële screening van het TC geweest. De casus is niet voorgelegd aan Sanquin.
Melding aan TRIP: Overige reactie, ernst 1, imputabiliteit waarschijnlijk, nevencategorie Bacteriële contaminatie bloedproduct
Casus 2
Een hematologie patiënt (A pos) met non-Hodgkin lymfoom waarvoor recent stamceltransplantatie, krijgt een trombocytentransfusie (A pos). Wanneer ongeveer 2/3 van het TC is ingelopen wordt patiënt misselijk en krijgt een koude rilling. Bij de controles blijkt tevens temperatuurstijging en tensiedaling. De toediening wordt definitief gestaakt en onderzoek naar de reactie wordt ingezet.
| Voor start transfusie | Bij reactie | |
| Temperatuur | 38,8 | 39,7 |
| Tensie | 136/68 | 92/53 |
Bloedgroepserologie en hemolyseparameters laten geen bijzonderheden zien. HLA klasse 1 en 2 zijn negatief. De kweek van het bloedproduct wordt positief: Micrococcus luteus. De bloedkweken van de patiënt zijn en blijven negatief bij gebruik van vancomycine/ceftazidim, patiënt is hersteld van de reactie zonder extra medicatie. Er is geen bericht van positieve bacteriële screening van het TC van Sanquin geweest. De casus is gemeld aan Sanquin.
Melding aan TRIP: Overige reactie, ernst 1, imputabiliteit mogelijk, nevencategorie Bacteriële contaminatie bloedproduct
Casus 3
Een oncologie patiënt (O pos) met een neuroblastoom krijgt een koude rilling bij afsluiten van transfusie met een TC (O neg), de temperatuur van patiënt stijgt van 37,3 naar 39,9 °C. Patiënt heeft diclofenac toegediend gekregen, na ongeveer 6 uur is de temperatuur weer genormaliseerd (36,6 °C) en heeft patiënt geen klachten meer. De bloedkweek van patiënt die na de reactie is afgenomen blijkt achteraf positief voor Klebsiella oxytoca, er is geen behandeling met antibiotica ingesteld voor de (passagère) bacteriëmie. Ook de kweek van het bloedproduct is positief bevonden: Micrococcus luteus, dus niet voor hetzelfde micro-organisme. Er is geen contact opgenomen met Sanquin over deze casus.
Melding aan TRIP: Post-transfusie bacteriëmie/sepsis, ernst 1, imputabiliteit waarschijnlijk, nevencategorie Bacteriële contaminatie bloedproduct
Casus 4
Een 81-jarige patiënt met dyspnoe bij anemie (Hb 4,7 mmol/L) krijgt op de SEH een erytrocytentransfusie (EC). Wanneer het EC bijna volledig is ingelopen krijgt patiënt koorts, de transfusie wordt gestaakt en onderzoek naar de reactie wordt ingezet. De hemolyseparameters tonen geen bijzonderheden en patiënt voelt zich snel weer goed. Met een temperatuur van 38,2 °C mag patiënt huiswaarts met het advies zich te melden bij oplopende temperatuur of andere klachten.
De bloedkweken van de patiënt blijven negatief, maar de kweek van het bloedproduct wordt positief: Staphylococcus aureus. De patiënt heeft hierna verder geen symptomen van infectie meer ontwikkeld. Pas in 2e instantie, na vragen van TRIP, is contact opgenomen met Sanquin over deze casus. De screening van het bijbehorende TC blijkt negatief te zijn gebleven en Sanquin heeft geen melding ontvangen van een eventuele reactie bij de ontvanger van dit TC.
Melding aan TRIP: Overige reactie, ernst 1, imputabiliteit mogelijk, nevencategorie Bacteriële contaminatie bloedproduct
Casus 5
Een hematologie patiënt (AML, in goede conditie na 2e RI kuur H132) krijgt transfusie met een bloedgroep identiek TC. Wanneer het TC vrijwel volledig is ingelopen (in 0:30 uur) krijgt de patiënt een heftige reactie met een koude rilling, koorts, tachycardie, saturatiedaling, tachypnoe en dyspnoe waarvoor behandeling met 15 L O2 wordt gestart. Bij aanvang van de reactie is er tensiestijging later gevolgd door tensiedaling, patiënt heeft last van lendepijn/pijn in flank, misselijkheid en diarree. Patiënt is warm en klam, zweterig. Onderzoek naar de reactie wordt ingezet.
| Voor start transfusie | Bij reactie | Verder verloop | Verder verloop | |
| Temperatuur | 37,1 | 39,3 | 41,7 | |
| Tensie | 112/57 | 169/79 | 127/47 | 95/60 |
| O2 saturatie | 99 | 92 | 98 (15L O2) | 96 (2L O2) |
Het spoed interventie team (SIT) wordt opgeroepen. Ceftazidim en noradrenaline worden gestart en patiënt wordt overgeplaatst naar de IC. Er zijn in de resultaten van het onderzoek (lab, X-thorax) geen aanwijzingen voor hemolyse, TRALI of TACO.
De bloedkweek van patiënt blijft negatief maar binnen 24 uur na inzetten laat de kweek van het restant van het TC groei van Escherichia coli zien. Er is contact opgenomen met Sanquin: het bacteriologische screeningsonderzoek van het TC (geleverd op dag 2, transfusie op dag 5) is negatief gebleven. Alle bijbehorende EC’s zijn teruggeroepen en op kweek gezet, al deze kweken zijn negatief gebleven gedurende 7 dagen.
Melding aan TRIP: Overige reactie (subgroep “onbewezen bacteriëmie/sepsis”), ernst 3, imputabiliteit zeker, nevencategorie Bacteriële contaminatie bloedproduct
Bespreking
Dit is een selectie uit de casuïstiek 2018 waarbij in het onderzoek naar een transfusiereactie een relevant geachte positieve kweek van het toegediende bloedproduct is verkregen. Opvallend is dat bij navragen door TRIP niet in alle gevallen contact bleek te zijn opgenomen met Sanquin. In het belang van de veiligheid voor andere ontvangers is het verzoek om bij serieuze verdenking op een transfusie gerelateerde bacteriëmie/sepsis bij de ontvanger zoals in casus 5 en ook bij het aantonen van een relevant geachte positieve kweek van een bloedproduct Sanquin hiervan op de hoogte te stellen.
Het is hierbij belangrijk om te letten op correct aanleveren van het te onderzoeken materiaal (o.a. zak op de juiste wijze afsluiten en afkoppelen om teruglopen van bloed vanuit de ontvanger en contaminatie met micro-organismen vanuit de omgeving te voorkomen). Het blijft altijd de vraag of de micro-organismen al voor aanvang van de transfusie in het bloedproduct aanwezig waren en of het aannemelijk is dat de symptomen bij de ontvanger zijn veroorzaakt door toediening van het gecontamineerde bloedproduct. Resultaten van bacteriologische screening door Sanquin en eventueel onderzoek van bijbehorende bloedproducten leveren hiervoor ook belangrijke informatie op. Micro-organismen die via de donor in een bloedproduct terecht komen zijn vaak huidbacteriën zoals Micrococcus luteus, die is aangetoond in de eerste 3 casus. Echter ook andere typen zoals Staphylococcus aureus en Escherichia coli kunnen b.v. door een tijdelijke bacteriëmie bij de donor in een bloedproduct aanwezig zijn. Slechts in een klein deel van de gevallen worden identieke micro-organismen in de bloedkweek van de ontvanger en in de kweek van het bloedproduct aangetoond en alleen in die gevallen kan gesproken worden van een transfusietransmissie van bacteriële infectie (Transfusion Transmitted Bacterial Infection, TTBI).
De symptomen die zijn waargenomen bij de ontvangers lopen sterk uiteen maar in alle gevallen was er sprake van symptomen die kunnen passen bij een bacteriëmie dan wel sepsis (temp.stijging en/of koude rilling). Aantonen van bacteriëmie kan lastig zijn, bijvoorbeeld wanneer een patiënt al antibiotica gebruikt of wanneer er geen hoge concentratie van micro-organismen is maar de reactie veroorzaakt wordt door toxinen vanuit het micro-organisme. Slechts in één van de besproken gevallen (casus 3) is de bloedkweek van de patiënt positief geworden en wordt de reactie gerubriceerd als Post-transfusie bacteriëmie/sepsis. De andere casus zijn beoordeeld als Overige reactie omdat de combinatie van symptomen en bevindingen bij onderzoek niet passend is voor een meer specifieke meldcategorie. Casus 5 wordt ingedeeld in de subgroep “onbewezen bacteriëmie/sepsis” omdat het beeld dat bij de patiënt ontstaat qua tijdsverloop en symptomen heel goed past bij een reactie op de in het bloedproduct aangetoonde Escherichia coli. Deze bacteriesoort heeft een lipopolysaccharide op het celwandoppervlak die snel reactie veroorzaakt.