Voor patiënt X, een 48-jarige hemato-oncologie patiënt en die sinds 2005 in dit ziekenhuis bekend is met irregulaire erytrocytenantistoffen (anti-Jkb, anti-S, anti-E en aspecifieke koude antistoffen), zijn twee EC’s aangevraagd. Bloedgroep en rhesusfenotype van patiënt X zijn vastgelegd als: B pos, ccee, K neg.
De screening op irregulaire antistoffen blijkt bij deze aanvraag negatief te zijn. Er moeten ery’s worden geselecteerd die voldoen aan het algemene beleid en aan het specifieke transfusie advies voor patiënt X: bloedgroep ABO rhesus D compatibel en het transfusieadvies luidt: negatief voor antigenen Jkb, Leb, S en E en tevens preventief negatief voor antigeen K. Raadplegen van TRIX leert dat Sanquin in 2005 anti-Leb heeft aangetoond bij patiënt X. Ook wordt er in dit geval een lange kruisproef (X-IAGT) uitgevoerd. Nadat alle controles goed zijn bevonden worden er 2 EC’s uitgegeven door het bloedtransfusielaboratorium. Bij de toediening van de EC’s worden geen bijzonderheden waargenomen.
Ongeveer vier maanden later is er opnieuw transfusiebehoefte bij patiënt X. De screening op irregulaire antistoffen is deze maal positief en er wordt een nieuwe antistof geconstateerd: anti-C. Bij terugzoeken in de transfusiehistorie van patiënt X blijkt dat er eerder in het jaar C pos ery’s zijn toegediend. Dat is onverwacht want volgens de CBO richtlijn van 2011 en het ZH protocol had patiënt X preventief rhesus compatibele producten behoren te krijgen.
Hoe kon deze fout ontstaan?
De ery’s zijn volgens het transfusie advies voor patiënt X geselecteerd door de analist die de aanvraag verwerkt heeft. Bij patiënten met een bekende antigeentypering wordt door het lab.computersysteem automatisch het advies preventief negatief transfunderen voor ontbrekende antigenen van klinisch relevante antistoffen toegevoegd, in dit geval dus negatief transfunderen voor antigeen C en antigeen K. In het transfusie advies voor patiënt X ontbrak het advies negatief voor antigeen C echter. Er kon niet worden achterhaald waarom de automatische toevoeging ontbrak.
Het voorval is gemeld bij TRIP: meldcat. VBT, nevencat. nieuwe antistofvorming, de aard van het incident kan niet worden benoemd omdat onbekend is waardoor het Tf-advies incompleet/onjuist is geworden.
Bij het verwerken van een transfusieaanvraag is de antigeentypering van patiënten niet zichtbaar in het transfusieadvies. De screening was negatief, daarom was er geen reden om het transfusieadvies aan te passen. Ook was er geen reden om aan de juistheid van het op dat moment voor de patiënt geformuleerde transfusieadvies te twijfelen. Hierdoor kwam niet naar voren dat patiënt X negatief is voor antigeen C. Mogelijk zou door het tevens tonen van de antigeentypering van patiënten naast het transfusieadvies dit soort fouten voorkomen kunnen worden. Hiervoor is echter menselijke waakzaamheid en goed vertrouwd zijn met het proces eveneens een vereiste.