april 2017

Het bloedtransfusielaboratorium ontvangt om 13:00 uur 2 bloedmonsterbuizen en een lab-order voor bloedgroepbepaling/screening en 2 erytrocytenconcentraten. De aanvraag is gedaan voor patiënt A met geboortejaar 1982. De gegevens op de order en de buizen komen overeen. Het onderzoek wordt uitgevoerd.

De bloedgroep van patiënt A is vanuit het verleden al bekend op het lab, wanneer de uitslag van de nieuwe bepaling wordt ingevoerd dan blijkt er een discrepantie te zijn met de eerder bepaalde bloedgroep. Er wordt contact opgenomen met de aanvragende afdeling.

De verpleegkundige heeft bloed afgenomen bij patiënt B met geboortejaar 1989 maar per abuis een andere patiënt in het computersysteem geselecteerd bij het uitprinten van etiketten met patiëntgegevens. De etiketten van patiënt A zijn vervolgens geplakt op de buizen en het formulier. Om 15:00 uur wordt er een nieuwe lab-order en nieuw materiaal ingeleverd voor patiënt B.

Melding aan TRIP: Bijna ongeluk

Bespreking:

Deze casus illustreert het belang van goede verificatie of de gegevens op een patiënten etiket daadwerkelijk de gegevens zijn van de beoogde patiënt. Wanneer er geen bloedgroepdiscrepantie was gevonden, bijvoorbeeld omdat de bloedgroep van patiënt A nog niet eerder bepaald was, dan had patiënt A een reëel risico gelopen om een ABO incompatibel bloedproduct toegediend te krijgen. Daarnaast heeft patiënt B langer dan nodig moeten wachten op transfusie.

Bijna ongeluk

Elke vergissing/fout die, indien onopgemerkt gebleven, had kunnen leiden tot een verkeerde bloedgroepbepaling of tot uitgifte of toediening van een incorrect bloedproduct en die voor de transfusie is ontdekt.