Melding van de Maand 2024 – 1: Spoed op OK
Na een probleemloze bevalling wil de placenta niet loskomen en wordt de patiënt ’s nachts met spoed naar de OK gebracht. De betreffende operatiekamer was vlak daarvoor gebruikt voor een spoedsectio en de wisseling van patiënten moest snel plaatsvinden. Na de manuele placentaverwijdering krijgt patiënte onverwacht een zeer sterke tensie- en saturatiedaling. Omdat gedacht werd aan groot bloedverlies wordt een eenheid erytrocyten telefonisch besteld, door de analist van het lab naar de OK gebracht en daarna volledig toegediend. De eenheid erytrocyten is besteld vanuit het dossier dat openstond op een computerscherm op de OK.
Na stabilisatie op OK wordt de patiënt opgenomen op de IC. Daar ontdekt een verpleegkundige dat de patiëntgegevens in het scherm, dat gekoppeld is aan het IC bed, niet overeen komen met de gegevens van de patiënt in het bed. Omdat ze weet dat er ook getransfundeerd is, licht ze snel het laboratorium in. De patiënt in het dossier op het scherm is A pos terwijl de patiënte in het bed O pos is.
De eenheid die T&S is uitgegeven is A pos. Deze is niet in het ZIS gescand voor de gebruikelijke authenticatiestap voor toediening. Noot: er waren enkele uren daarvoor problemen met het ZIS geweest, waardoor het ZIS en de koppelingen met o.a. het LIS er uit lagen. Tevens werd gedacht dat de eenheid ongekruist uitgegeven was. De patiëntgegevens die op de eenheid stonden en de bloedgroep van de eenheid zijn ook niet visueel gecontroleerd.
In de acute spoedsituatie is zeer waarschijnlijk de aanname gedaan dat het geopende dossier in het scherm op de OK al de patiënte betrof die net binnengereden werd. Echter, dit was het dossier van de vorige patiënt op deze operatiekamer. Op het moment van uitgifte van de eenheid was van beide patiënten de T&S geldig.
De incompatibiliteit van het toegediende bloedproduct is ongeveer anderhalf uur na toediening ontdekt; er waren toen nog geen klinische symptomen van een AHTR. In het bloed van de patiënt werd een dubbelpopulatie waargenomen, A donor-erytrocyten en O erytrocyten van de patiënt. De patiënt kreeg direct een hoge dosis dexamethason. In de loop van de dag volgde, na overleg tussen de KC’s, intensivisten en de UTG van Sanquin, een wisseltransfusie (6 eenheden erytrocyten). De dag daarna is er nog geplasmafereerd met 12 eenheden Omniplasma en albumine.
Het Hb was 36 uur na de transfusie gezakt van 7.4 mmol/L vóór de bevalling naar 4.1 mmol/L. Na behandeling steeg dit tot 5.8 mmol/L vlak voor ontslag. Tevens zijn de hemolyseparameters vervolgd; de stijging van het LDH en bilirubine en sterke daling van Haptoglobine (< 0.08 g/L) na de transfusie tonen dat er inderdaad sprake was van acute hemolyse.
De patiënte is 4 dagen na de bevalling ontslagen uit het ziekenhuis. De DAT was na het incident 1+ (IgG en complement). Tot nu toe zijn de IA negatief gebleven. Inmiddels is zij volledig hersteld.
Deze melding is ingediend als Verkeerd Bloed Product toegediend, nevencategorie AHTR, ernstgraad 2. Plaats in de keten van de 1e fout is bij de aanvraag.