Melding van de Maand 2022 – 3: Op de post
Casus 1
Bloedproducten voor de OK worden via buizenpost geleverd. Tijdens een grote OK met bloeding worden bloedproducten volgens het massaal transfusieprotocol aangevraagd. Echter de kokers voor de buizenpost blijken niet aanwezig op het lab, deze liggen verspreid op de afdelingen die bloedproducten via buizenpost ontvangen. Men heeft verzuimd de kokers tijdig retour lab te sturen. Daarnaast waren enkele van de kokers uit de roulatie genomen vanwege vervanging, maar nog niet aangevuld. Hierdoor liep de transfusie onnodig vertraging op, zonder verdere consequenties voor de patiënt.
Meldcategorie: Overig incident
Risico-indeling: Ondertransfusie
Plek in de keten: Ziekenhuis buiten transfusieketen
Casus 2
Een defect buizenpostsysteem is na de vrijgave weer in gebruik. Een erytrocytenconcentraat voor patiënt A is naar OK verstuurd maar op SEH aangekomen. Op SEH zijn voor traumapatiënt B erytrocyten en plasma via buizenpost ontvangen, daarbij lag eveneens de eenheid voor patiënt A. Eén van de eenheden is gecontroleerd op identiteit met patiënt B, de andere niet. Zonder controle is de eenheid bestemd voor patiënt A bij patiënt B aangehangen. Na start werd nogmaals controle van de identiteit verricht en het voorval ontdekt.
Meldcategorie: Verkeerd Bloedproduct Toegediend
Risico-indeling: AB0
Plek in de keten: ZH buiten transfusieketen
Casus 3
Afdeling 1 belt naar lab voor uitgifte van erytrocyten voor patiënt A. De analist stuurt de eenheid met de buizenpost naar een station op een andere afdeling. Afdeling 1 heeft geen eigen buizenstation.
10 minuten later belt een verpleegkundige van afdeling 2 voor uitgifte van erytrocyten voor patiënt B. Ook dat stuurt de analist op met de buizenpost. Het aankomststation, het punt waar de buizenpost kokers in een opvangbak belanden voor de betreffende afdeling is dezelfde als waar het bloed voor afdeling 1 naartoe is gestuurd.
20 minuten daarna belt de verpleegkundige van afdeling 2, zij heeft een zakje bloed ontvangen voor de verkeerde patiënt (patiënt A van afdeling 1). De analist vraagt of ze de eenheid terug wil sturen en dacht aanvankelijk dat zij zelf iets fout had gedaan, maar dan belt de verpleegkundige van afdeling 2 weer. De verpleegkundige staat bij de buizenpost en daar ligt ook het zakje bloed voor de juiste patiënt (patiënt B). De analist en de verpleegkundige van afdeling 2 spreken af dat ze het zakje voor patiënt A laat liggen voor afdeling 1 en dat zij het zakje voor patiënt B meeneemt.
Dan belt de afdeling 1, zij hebben het zakje voor patiënt A opgehaald bij de buizenpost, maar dat is al aangeprikt! De verpleegkundige van afdeling 2 had de analist bij het contact niet verteld dat zij het zakje bloed hadden aangeprikt, alleen dat ze bij het identificeren erachter kwam dat ze de verkeerde patiënt te pakken hadden. De analist vraagt de verpleegkundige van afdeling 2 of ze de aangeprikte zak terug wil sturen en maakt een nieuwe klaar voor patiënt A.
Meldcategorie: Verkeerd Bloedproduct Toegediend
Risico-indeling: AB0
Plek in de keten: Toediening
Casus 4
Van patiënt A worden naam en geboortedatum telefonisch doorgegeven met verzoek uitgifte van erytrocyten. Analist verstuurt het erytrocytenconcentraat van patiënt B met de buizenpost. De verpleegkundige die de eenheid ontvangt merkt op dat de eenheid bestemd is voor een andere patiënt. Voor beide patiënten, opgenomen op dezelfde afdeling, lagen op het lab bloedproducten klaar. Beide patiënten ontvangen daarna zonder noemenswaardige vertraging de juiste eenheden.
Meldcategorie: Bijna Ongeluk
Risico-indeling: ABO
Plek in de keten: Uitgifte
Bespreking
Bovenstaande casus betreffen voorvallen waarbij er sprake was van gebruik van een buizenpostsysteem. Buizenpost is een transportsysteem waarbij producten in kokers door middel van luchtdrukverschillen door een buizensysteem getransporteerd worden. In ziekenhuizen kan dit gebruikt worden voor onder andere transport van medicijnen, bloedmonsters en soms ook bloedproducten. Andere toepassingen zijn bijvoorbeeld bij banken en winkels voor het transport van geld.
De bovenstaande voorvallen zijn, zoals gebruikelijk, door TRIP ingedeeld naar de aard van het risico, dat betreft in casus 1 ‘Ondertransfusie’, de eenheid werd later toegediend dan de bedoeling was. In casus 2,3 en 4 betreft de risico-indeling ‘ABO-risico’, er bestond kans op het ontvangen van een incompatibele eenheid, de eenheid werd (bijna) toegediend aan de verkeerde patiënt.
TRIP deelt de voorvallen tevens in naar de plek in de keten waar de eerste fout werd gemaakt. In twee van de voorvallen betreft het ‘Ziekenhuis buiten transfusieketen’, de oorzaak lag in het functioneren van het buizenpostsysteem zelf. In casus 3 werden de eenheden correct uitgegeven, maar door een gedeeld buizenpoststation kon verwisseling optreden bij ontbreken van tijdige controle op identiteit. Een stap die bij het fysiek ophalen van een eenheid op het lab door twee personen wordt uitgevoerd. In casus 4 lag de oorzaak bij de Uitgifte en werd het voorval op tijd ontdekt door een oplettende verpleegkundige.
Wordt in uw instelling gebruik gemaakt van een buizenpostsysteem voor het verzenden van bloedproducten? Zijn daar speciale protocollen aan verbonden?
TRIP hoort het graag! U kunt uw reactie of eventuele vragen richten aan j.heijnen@tripnet.nl