Melding van de Maand 2022 – 1: Twee taken

Casus
Patiënt X staat op het OK programma van de chirurgie en wordt in de ochtend geprikt voor een routinematige preoperatieve beoordeling. Er is geen bloedgroepbepaling aangevraagd, daarom wordt gebeld om aan de order van deze patiënt een bloedgroepbepaling toe te voegen. Ten tijde van het telefoongesprek heeft de analist het aanvraagformulier en de EDTA buis van patiënt Y in de handen. De bloedgroepaanvraag voor patiënt X wordt in het systeem toegevoegd en er worden etiketten gegenereerd. Deze etiketten worden over de reeds geëtiketteerde buizen en het aanvraagformulier van patiënt Y geplakt. Bij controle van de bepalingen, blijkt er sprake van een bloedgroepdiscrepantie. Bij patiënt X wordt bloedgroep B gevonden, terwijl hij bekend is met bloedgroep A. Van zowel patiënt X als patiënt Y is opnieuw materiaal afgenomen.

Nagegaan is wat de mogelijke oorzaak van de verwisseling was. De betreffende analist voerde de betreffende ochtend vanwege onderbezetting meerdere taken uit, die normaal door twee verschillende analisten worden gedaan: Het opnemen van de telefoon en de bemensing van de ontvangstbalie waar de buizenpost van alle afdelingen uitkomt en waar het afgenomen materiaal wordt gebracht.

Indeling
Deze melding is geregistreerd als een bijna ongeluk, met als belangrijkste risico ABO-incompatibiliteit. De aard van het incident ligt op het gebied van identificatie, waarbij het bloedbuisje en het aanvraagformulier niet van de correcte identiteit zijn voorzien.

Bespreking
Het bloedtransfusieproces is complex. Tussen de aanvraag van een transfusie en de uiteindelijke toediening van bloed zitten meerdere stappen, waar verschillende zorgprofessionals bij betrokken zijn. Het hemovigilantieprogramma van de UK, Serious Hazards of Transfusion (SHOT), heeft onderzoek gedaan naar de rol van human factors bij het ontstaan van incidenten in de transfusieketen¹. Human factors is de wetenschap gericht op het begrip van de interacties tussen mensen en andere elementen in een systeem. Hierbij worden de factoren onderzocht die van invloed zijn op het gedrag en de prestaties van mensen, zoals de werkomgeving, de organisatiecultuur en de materialen waarmee gewerkt wordt. Het begrip van deze factoren draagt bij aan de patiëntveiligheid. Een analyse van de incidenten die zich in de UK hebben voorgedaan, liet zien dat inadequate laboratorium bezetting en problemen met werkbelasting geassocieerd zijn met een groter risico op fouten¹. Ook is gebleken dat personeelstekorten een probleem vormen bij het adequaat onderzoeken van incidenten². Op basis van de uitkomsten is geadviseerd dat er altijd voldoende, adequaat opgeleide werknemers aanwezig moeten zijn op een laboratorium. Tevens is aanbevolen om een extra planning te maken voor het geval onderbezetting optreedt en bij situaties waarbij de werkdruk hoog is. TRIP onderschrijft deze aanbevelingen. Op de TRIP website staan aanwijzingen voor de analyse en het doen van meldingen van incidenten met bloedgroepdiscrepanties³. Ook zijn een aantal voorbeelden uitgewerkt ter illustratie.

¹PHB Bolton-Maggs (Ed) D Poles et al. on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2016 Annual SHOT Report (2017)
²S Narayan (Ed) D Poles et al. on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2020 Annual SHOT Report (2021)
³https://www.tripnet.nl/hemovigilantie-2/ondersteunende-materialen/