Casus 1
Een verpleegkundige komt bloed voor patiënt X ophalen bij het lab. Een erytrocytenconcentraat (EC) voor patiënt X wordt gescand evenals de barcode van patiënt X die de verpleegkundige bij zich heeft. Bij deze digitale controle verschijnt er op het computerscherm een waarschuwing dat het EC niet is gekoppeld aan deze patiënt, maar op deze waarschuwing wordt geen actie ondernomen en het EC wordt uitgegeven. Voordat het bloed wordt aangehangen scant de verpleegkundige het EC en het polsbandje van patiënt X, deze keer wordt de waarschuwing dat dit EC niet voor deze patiënt is bedoeld wel gezien. Visuele controle van de gegevens op het EC en de gegevens van de patiënt maakt duidelijk dat het EC is bedoeld voor een patiënt met dezelfde achternaam maar met een andere geboortedatum. Het EC wordt teruggebracht naar het lab en kan later alsnog aan de andere patiënt worden toegediend, ook patiënt X ontvangt daarna zonder noemenswaardige vertraging het juiste EC.

Dit voorval is geregistreerd als Bijna ongeluk, aard incident: identificatie fout

Bespreking:
De eerste fout in dit voorval is het pakken van het verkeerde EC, hierbij is alleen naar de naam van de patiënt gekeken (identificatie fout). Vervolgens is bij de digitale check van de barcodes van het bloedproduct en de patiënt niet goed naar het resultaat van deze controle gekeken en is de waarschuwing gemist (beoordeling fout). 

Casus 2
Mevrouw B heeft een bloedtransfusie nodig. Vroeg in de nacht wordt een erytrocytenconcentraat (EC) voor patiënt B door het lab opgestuurd via de buizenpost. Nadat het EC is opgehaald uit het buizenpoststation wordt het EC vlug met een collega verpleegkundige samen gecontroleerd en goed bevonden. Vervolgens wordt het bloed door één van de verpleegkundigen aangehangen bij patiënt B. De pompstand wordt bij aanvang van de transfusie niet laag gezet maar direct op 140 mL/uur. Ongeveer 5 minuten later komt een verpleegkundige van de naastgelegen afdeling vragen of een EC dat bedoeld is voor mevrouw B op deze afdeling wordt verwacht ….. 

Casus 3
Het lab heeft een aanvraag voor een erytrocytenconcentraat (EC) voor de heer A ontvangen. De bloedgroep van patiënt A is O pos. Het EC wordt klaar gemaakt en vervolgens met de buizenpost naar de afdeling verstuurd. Een verpleegkundige gaat even later de koker met het bloed uit het nabijgelegen buizenpoststation ophalen. Het EC wordt gecontroleerd en al snel blijkt dat dit EC met bloedgroep B pos voor een andere patiënt bedoeld is. De verpleegkundige gaat op onderzoek uit om te achterhalen waar het EC voor patiënt A is gebleven. 

De verpleegkundige loopt naar de naastgelegen afdeling om te vragen of het EC dat bedoeld is voor mevrouw B op deze afdeling wordt verwacht en of er per abuis een EC dat bestemd is voor de heer A hier terecht is gekomen. Het EC voor patiënt A blijkt te zijn aangehangen bij patiënt B, de transfusie wordt gestaakt. Er wordt overlegd met de behandelaar en het lab, het gedeeltelijk toegediende EC wordt geretourneerd naar het lab. Voor patiënt A moet een nieuw EC worden aangevraagd, het EC dat bedoeld is voor patiënt B mag alsnog aan patiënt B worden toegediend.

Casus 2 is geregistreerd als Verkeerd bloedproduct toegediend, aard incident: identificatie fout
Casus 3 is geregistreerd als Overig incident 

Bespreking casus 2 en 3
De beide afdelingen uit casus 2 en 3 maken gebruik van hetzelfde buizenpoststation. Hierbij bestaat natuurlijk altijd de kans dat er ongeveer tegelijkertijd naar beide afdelingen een koker met bloed wordt verstuurd. Maar ook wanneer een afdeling beschikt over een eigen buizenpoststation kan er voor verschillende patiënten bijna tegelijkertijd bloed arriveren. Verpleegkundigen van deze afdelingen zijn ongetwijfeld bekend met de situatie en moeten zich realiseren dat de koker die ze uit het buizenpoststation pakken niet zonder meer het bloedproduct bevat dat voor hun patiënt is bedoeld. De eerste fout in casus 2 is gemaakt bij het ophalen van een EC uit het buizenpoststation (identificatie fout). Vervolgens heeft er geen goede identificatie met twee verpleegkundigen aan het bed plaatsgevonden en is verzuimd om de eerste 5 – 10 minuten het EC met een lagere pompstand toe te dienen (toedieningsfout). In casus 3 is direct geconstateerd dat het EC dat uit de buizenpost is gepakt voor een patiënt met een andere naam, ander geslacht, andere geboortedatum en andere bloedgroep bedoeld is. Bij dit voorval zijn twee patiënten betrokken, die beide een zekere mate van risico hebben gelopen. Voor patiënt A (een cardiologie patiënt) heeft de geringe vertraging bij de transfusie geen nadelige gevolgen gehad. Voor patiënt B was het verkeerde EC gelukkig toevalligerwijs compatibel. 

Al deze voorvallen onderstrepen het belang van goede verificatie bij uitgifte/ophalen van bloedproducten. Is het gepakte bloedproduct daadwerkelijk voor de beoogde patiënt bedoeld? Komen de patiëntgegevens op het etiket van de bloedzak volledig overeen met de gegevens van de beoogde patiënt? Risico op verwisseling kan in diverse situaties en in alle stappen van de transfusieketen ontstaan, zeker in geval van patiënten met (vrijwel) dezelfde naam. Digitale identificatie met scannen van de barcodes kan, mits correct uitgevoerd, hierbij een goed hulpmiddel zijn. Door consequente en correcte controle van (meisjes)achternaam, geboortedatum en geslacht zou bij de beschreven voorvallen de fout direct aan het licht moeten komen, zoals casus 1 en 3 illustreren.

Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl