Een post-transfusie virusinfectie?
Een jong volwassen patiënt met bèta-thalassemia intermedia heeft in het verleden 2 maal transfusies gehad. Beide keren was de transfusie indicatie chronisch symptomatische anemie en is transfusie gegeven met 2 erytrocytenconcentraten (EC) bij een Hb < 6.0 mmol/L. Patiënt heeft nu sinds ongeveer een week klachten van pijn op de borst, hartkloppingen, dyspnoe bij inspanning en duizeligheid. Patiënt is bleker dan normaal en heeft soms rode vlekken in het gelaat. Er zijn geen klachten van koorts of duidelijke aanwijzingen voor een infectie of bloedverlies. De laatste transfusie episode is 26 dagen geleden, er zijn toen 2 T&S uitgegeven ABO identieke, rhesusfenotype en K compatibele EC’s toegediend.

In de DD wordt gedacht aan symptomatische anemie, hemolyse en Parvo B19 infectie.

Er wordt lab onderzoek ingezet. De volgende bijzonderheden zijn gevonden:

Dag	-67	-65	-35	-27	-26	0 (opname)	+1	+2	+57
Temperatuur						38.4		37,5
Tensie						103/57		104/71
O2 saturatie						99		100
Hb / Tf	5.8	2 EC’s	6.0	5.8	2 EC’s	3.1	3.3	3.5	6.2
LDH						1110	1114	996	393
Bilirubine T en D*						T 28 D 6	T 30 D 6	T 30 D 6	blijft verhoogd
Haptoglobine						<0.10

* T = totaal; D = direct

Herhaling van bloedgroepbepaling en bloedgroepserologie levert geen bijzonderheden op (DAT na transfusie negatief).

De serologie voor parvovirus B19 van patiënt is positief. Drie van de toegediende EC’s blijken toevalligerwijs parvo B19 veilig te zijn geweest, van 1 EC dat bij de laatste transfusie episode werd toegediend is de donor hierop niet getest. Besmetting met parvo B19 via dit EC is dus mogelijk.

De parvo B19 serologie betreft echter IgG, IgM is negatief en volgens de arts-microbioloog past de uitslag bij een in het verleden doorgemaakte infectie. Het verloop van de hemolyseparameters wijst op hemolyse. Er is geen serologische oorzaak voor de hemolyse aangetoond. Patiënt is tijdelijk ondersteund met O2 en extra vochttoediening in de vorm van NaCl 0,9% per infuus. Na enkele dagen stabiliseert het beeld en kan patiënt in goede conditie huiswaarts.

Bespreking
Parvo B19-infectie komt wereldwijd voor, vooral in de winter en het voorjaar zijn er regelmatig epidemieën. Antistoffen zijn bij 30-60% van de volwassenen aanwezig. Infecties met dit virus verlopen vaak asymptomatisch, de meest voorkomende verschijnselen zijn koorts, huiduitslag en gewrichtsklachten. Overdracht van deze infectie is in principe aerogeen, via een druppelinfectie, maar er is ook overdracht beschreven via besmette bloedproducten.

Een infectie met parvo B19 geeft in de fase van viremie (de tweede week na besmetting) gedurende een aantal dagen tot een week een tijdelijke onderbreking van de erytrocytenaanmaak doordat het virus zich massaal vermeerdert in de erytroïde voorlopercellen. Deze voorlopercellen gaan hierbij verloren, in het perifere bloed ontbreken de reticulocyten. De onderbreking in de erytropoëse duurt totdat de infectie geklaard wordt door de specifieke antistoffen van de gastheer. Aan het einde van de viremie worden specifiek IgM en IgG aantoonbaar. Meestal leidt de onderbreking in de aanmaak van erytrocyten slechts tot een subklinische Hb-daling, maar bij mensen met een chronische hemolytische anemie zoals thalassemie kan infectie met parvovirus B19 leiden tot een levensbedreigende aplastische crisis.

Volgens de CBO richtlijn 2011 is aangeboren dan wel verworven hemolytische anemie bij patiënten bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn een indicatie voor parvo B19 veilige bloedproducten. Personen die een infectie met het parvovirus B19 doorgemaakt hebben en hierdoor in het bezit zijn van parvovirus B19 IgG-antistoffen zijn levenslang beschermd tegen reïnfectie. Het ziektebeeld van de patiënt in deze casus vertoont gelijkenis met een parvo B19 infectie echter de aangetoonde IgG antistoffen en de afwezigheid van IgM antistoffen sluiten een acute infectie met dit virus uit. Strikt genomen is er voor de patiënt uit deze casus geen indicatie voor parvo B19 veilige bloedproducten omdat er IgG antistoffen tegen parvo B19 zijn aangetoond, dit moet dan natuurlijk wel voor transfusie al bekend en gedocumenteerd zijn. Aangezien de parvo serologie is bepaald na transfusie is er op het moment van de transfusie aanvraag dus nog een indicatie voor parvo B19 veilige EC’s waar ten onrechte geen rekening mee is gehouden.

Hoe is in uw ziekenhuis het beleid voor wat betreft bepalen en vastleggen parvo B19 serologie en transfusie advies voor parvo B19 veilige bloedproducten bij patiënten met een hemoglobinopathie zoals bèta-thalassemia intermedia en een transfusie indicatie?

Melding aan TRIP:
Vertraagde hemolytische transfusiereactie, ernst 2, imputabiliteit zeker
Nevencategorie: Verkeerd bloedproduct toegediend (VBT)

Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl