Melding van de maand
TRIP besteedt iedere maand aandacht aan een melding (recent of uit ons archief) die opvallend, leerzaam, bijzonder goed gedocumenteerd of anderszins de moeite waard is om door een breder publiek dan alleen de medewerkers van bureau TRIP bekeken te worden. Wanneer u een melding indient die u graag via deze rubriek met anderen wilt delen dan wordt u vriendelijk verzocht om hierover contact op te nemen met Anita van Tilborgh, a.v.tilborgh@tripnet.nl Ook reacties op een casus in deze rubriek zijn op het zelfde e-mailadres welkom.
januari 2012
Bij het controleren van de transfusie-overzichten door de hemovigilantiemedewerker van een ziekenhuis valt op dat een chirurgische patiënt een erytrocytenconcentraat heeft gekregen bij een Hb van 8,3 mmol/L; het Hb na transfusie bedroeg 9,0 mmol/L. De hemovigilantiemedewerker doet in geval van transfusie bij een Hb-waarde boven 6,0 altijd navraag naar de reden van transfusie.
De transfusie blijkt aangevraagd te zijn door een physician assistant. Bij navraag naar de reden van transfusie bij het hoge Hb geeft de physician assistant aan dat zij een Hb van 4,2 gezien had. Nu blijkt dat het erytrocytengetal van 4,2 per abuis is aangezien voor het Hb. Deze fout kon ontstaan door een recente aanpassing van het elektronisch patiëntendossier. Door ruimtegebrek op de pagina is deze zo ingesteld dat bij het scrollen de bepalingsnamen en de normaalwaarden van het scherm verdwijnen.
Naar aanleiding van dit incident is besloten om deze pagina in het EPD voorlopig te blokkeren, omdat de gekozen weergave gemakkelijk aanleiding zou kunnen zijn tot fouten. Het voorschrijven en toedienen van een bloedtransfusie is een voorbehouden handeling. De physician assistant was echter in de veronderstelling dat zij wel een transfusie voor mocht schrijven.
Er is een melding aan TRIP gedaan van een overig incident, waarbij een patiënt door een beoordelingsfout een onnodige transfusie heeft ontvangen.
Deze melding leert dat aanpassingen van de informatietechnologie niet altijd een verbetering zijn en dat de voor- en nadelen van een aanpassing zorgvuldig overwogen moeten worden.
Per 1 januari 2012 is geldt een nieuwe Algemene Maatregel van Bestuur (Staatsblad 2011, 658, 659) met tijdelijke (gedurende 5 jaar) regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant. Hiermee wordt geregeld dat een physician assistant een aantal voorbehouden handelingen, waaronder het voorschrijven van medicatie, zelfstandig mag verrichten. Het voorschrijven van een bloedtransfusie wordt niet met name genoemd, maar het besluit biedt ruimte om deze handeling daar ook onder te laten vallen. Hoe zijn in uw ziekenhuis de bevoegdheden van de physician assistant geregeld? Hoe is de scholing van de physician assistant ten aanzien van bloedtransfusie geregeld?
*****
melding van de maand december 2011: een match in TRIX?
melding van de maand november 2011: een oplettende verpleegkundige
melding van de maand oktober 2011: kleine prik, grote gevolgen
melding van de maand september 2011: onnodige transfusie
melding van de maand augustus 2011: bijna onnodige transfusie
melding van de maand juli 2011: overige reactie
melding van de maand juni 2011: drainbloed
melding van de maand mei 2011: nodeloos onbruikbaar worden bloedproduct
melding van de maand april 2011: nog een indicatie voor bestraalde producten
melding van de maand maart 2011: tijdig rapporteren
melding van de maand februari 2011: PIN problemen
melding van de maand januari 2011: transfusie gestart?